När LAL-brist bör uteslutas

Många av de sjukdomar som liknar LAL-brist, både symtommässigt och beträffande lever- och lipidvärden, kräver ganska omfattande utredningar med bland annat genetiska tester och biopsier. LAL-brist utesluts dock snabbt och enkelt med ett blodprov som mäter aktiviteten av LAL-enzymet. Nedan följer en genomgång av differentialdiagnoserna för LAL-brist och en vägledning för när, hur och varför LAL-brist bör uteslutas när patienter utreds för dessa tillstånd. 

Längre ner finns kontaktuppgifter till de kliniker/sjukhus som mäter LAL-enzym och bedriver annan diagnostik av LAL-brist. Här finns även en förenklad diagnosalgoritm.


Levermanifestationer

Uteslut LAL-brist hos patienter med förhöjda levertransaminaser av okänd etiologi.

NAFLD/NASH

Patienter som egentligen har LAL-brist kan felaktigt bli diagnostiserade med Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) och Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH). Hos patienter med förhöjda transaminaser (ALAT och ASAT) och fettlever och som dessutom har normalt eller lågt BMI, bör en lipidprofil göras. Om patienten även har dyslipidemi med högt totalkolesterol och LDL och eventuellt även lågt HDL, framförallt om patienten inte är överviktig eller om de förhöjda transaminaser kvarstår trots viktnedgång, bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer om NAFLD/NASH här

Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235:21-30. doi:10.1016/j. atherosclerosis.2014.04.003.
Burton BK, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr [published online August 6, 2015]. doi:10.1097/MPG.0000000000000935.
Kechagias S, et al. Läkartidningen 2012; 46; 2100-2104.
Cohen JC, et al. Science 2011; 332; 1519-1523

 

Gauchers sjukdom och Niemann-Pick typ C

Leverförstoring (hepatomegali) är ett gemensamt huvudsymtom för flera lysosomala inlagringssjukdomar, och även för LAL-brist. I en publicerad genomgång av 135 fall av LAL-brist visade det sig att 134 patienter hade leverförstoring. Hos patienter som utreds för lysosomala sjukdomar som Gauchers sjukdom eller Niemann-Pick typ C, där diagnos inte har kunnat bekräftas, bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer och Gauchers sjukdom här  och Niemann-Pick typ C här

Bernstein DL, et al. J Hepatol. 2013;58(6):1230-1243.
Kaplan P, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Jun;160(6):603-8. (ref studiegenomgång, 135 patientfall med LAL-brist)

 

Leverförstoring (utan känd orsak)

Hos patienter med hepatomegali (leverförstoring) med eller utan splenomegali (förstorad mjälte) och förhöjda levertransaminaser bör en lipidprofil göras. Om patienten har dyslipidemi och andra orsaker till leverförstoringen inte hittas bör nästa steg vara att utesluta LAL-brist.

Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235:21-30. doi:10.1016/j. atherosclerosis.2014.04.003.
Bernstein DL, et al. J Hepatol. 2013;58:1230-43.

 

Wilsons sjukdom

LAL-brist och Wilsons sjukdom kan påminna om varandra med symtom som leverförstoring, fettlever och/eller leverfibros samt cirros med förhöjda levertransaminaser. Hos en patient, utan symtom från centrala nervsystemet, som misstänks ha Wilsons sjukdom men där gentestet för Wilsons är negativt, bör LAL-brist uteslutas innan fortsatt utredning.

Läs mer om Wilsons sjukdom här

Roberts EA, et al. Hepatology. 2008;47:2089-111. doi:10.1002/hep.22261.

Fettlever

Leversteatos (fettlever) är den vanligaste leversjukdomen i Sverige och en vanlig orsak till att utredning påbörjas till följd av förhöjda levervärden. Förekomsten av fettlever som inte beror på alkohol, dvs. NAFLD, ökar hos barn och är idag den vanligaste leversjukdomen även hos barn mellan 2 och 19 år.

Hos personer med förhöjda levertransaminaser och fettlever och som dessutom har normalt eller lågt BMI, bör en lipidprofil göras om det inte redan är gjort. Om patienten även har dyslipidemi med högt totalkolesterol och LDL och eventuellt även lågt HDL, bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer om fettlever här

http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=18864
Widhalm K, Ghods E. Nonalcoholic fatty liver disease: a challenge for pediatricians. Int J Obes (Lond). 2010;34(10):1451-1467.

Mikrovesikulär steatos

I utredningen av patienter med leversjukdomar görs ofta en leverbiopsi. Om den visar tecken på mikrovesikulär (findroppig) eller mixad mikro- och makrovesikulär steatos utan annan känd orsak, bör LAL-brist uteslutas. För att ställa diagnosen LAL-brist behövs ingen leverbiopsi, det räcker med ett enkelt blodprov där enzymaktivitet mäts.

Mikrovesikulär vs makrovesikulär steatos: klassiska kännetecken

Mikrovesikulär steatos

  • Ansamling av lipider i små droppar inuti hepatocyter
  • Nuclei bibehåller central position

Mikrovesikulär steatos

 

Makrovesikulär steatos

  • Ansamling av lipider i stora droppar inuti hepatocyter
  • Nuclei undanträngd till cellens periferi

Makrovesikulär steatos

H&E stain, high power
Images courtesy of Maria Isabel Fiel, MD, Mount Sinai Hospital, New York, NY



Vanliga histologiska fynd vid LAL-brist

Frisk lever

Frisk lever

 

LAL-brist

LAL-brist

H&E stain, high power
Left: Image courtesy of Humpath.com, Hôpital Sainte-Justine
Right: Image courtesy of Dhanpat Jain, MD, Yale University School of Medicine, New Haven, CT
Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235:21-30. doi:10.1016/j. atherosclerosis. 2014.04.003.
Chalasani N, et al.Gastroenterology. 2012;142:1592-1609.
Lefkowitch JH. Scheuer’s Liver Biopsy Interpretation. 9th ed. New York, NY: Elsevier; 2016.

Kryptogen cirros (skrumplever utan känd orsak)

Patienter med LAL-brist löper hög risk att drabbas av fibros och cirros. Vid undersökning av levern kan cirros utan känd orsak ibland konstateras, s.k. kryptogen cirros. Om dessa patienter samtidigt har förhöjda levertransaminaser bör lipidprofilen utvärderas och om dyslipidemi påvisas bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer om kryptogen cirros här

Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235:21-30. doi:10.1016/j. atherosclerosis.2014.04.003.

 

Celiaki

LAL-brist och celiaki (glutenintolerans) kan påminna om varandra med olika typer av mag-tarmsymtom som svullen buk, diarré, kräkningar och buksmärta. Även näringsbrist, undervikt och dålig tillväxt kan ses vid såväl celiaki som LAL-brist. Därför bör LAL-brist uteslutas hos patienter som utreds för celiaki, utan att diagnos kunnat fastställas.

Läs mer om celiaki hos barn här
Läs mer om celiaki hos vuxna här

Cystisk Fibros

Symtomen vid LAL-brist och cystisk fibros kan likna varandra med magproblem, diarréer och dålig viktuppgång. Dessutom kan svullen buk, förstorad lever, förhöjda levertransaminaser och fettlever konstateras vid såväl cystisk fibros som LAL-brist. Därför bör LAL-brist uteslutas hos patienter som utreds för cystisk fibros, utan att diagnos kunnat fastställas.

Läs mer om cystisk fibros här

 

Alfa-1-antitrypsinbrist (AAT-brist)

Oklar stegring av levertransaminaser som kan leda till levercirros drabbar såväl patienter med Alfa-1-antitrypsinbrist (AAT-brist) som LAL-brist. Därför bör LAL-brist uteslutas hos patienter som utretts för AAT-brist utan att sjukdomen kunnat bekräftas.

Läs mer om AAT-brist hos riksföreningen
Läs mer om AAT-brist på Läkartidningen

 

Glykogeninlagringssjukdomar (GSD)

Symtomen vid glykogeninlagringssjukdomar (GSD) eller glykogenoser med leverpåverkan kan påminna om LAL-brist; svullen buk, förstorad lever och tillväxthämning. Därför bör LAL-brist uteslutas hos patienter som utretts för glykogeninlagringssjukdomar utan att sjukdomen kunnat bekräftas.

Läs mer om glykogeninlagringssjukdomar här


Lipidavvikelser

Uteslut LAL-brist hos patienter med dyslipidemi av okänd etiologi.

(FH) familjär hyperkolesterolemi

Patienter med LAL-brist och personer med familjär hyperkolesterolemi har det gemensamt att kolesterolvärdena är kraftigt förhöjda.  Hos patienter som utretts för FH utan genetiskt bekräftad FH-diagnos bör leverstatus göras. Om det då visar sig att patienten har förhöjda levertransaminaser utan känd orsak bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer om familjär hyperkolesterolemi här

Familjär kombinerad hyperlipidemi (FCH)

Patienter med familjär kombinerad hyperlipidemi har ofta förhöjda triglyceridnivåer och lågt HDL. Hos patienter som utreds för FCH, men där diagnosen inte kunnat bekräftas, bör  leverstatus göras. Om det då visar sig att patienten har förhöjda levertransaminaser utan känd orsak bör LAL-brist uteslutas.

Läs mer om familjär kombinerad hyperlipidemi här

Guardamagna O, et al. Ther Apher Dial. 2013;17:150e61.
Veerkamp MJ, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:274-282.

Metabolt syndrom

Såväl patienter med LAL-brist som personer med metabolt syndrom kan ha förhöjda kolesterolvärden och/eller förhöjda levertransaminaser. Om dyslipidemin kvarstår efter viktnedgång och/eller läkemedelsbehandling bör man överväga att utesluta LAL-brist.

Läs mer om Metabolt syndrom här


Diagnostik

DBS-testet är förstahandsvalet vid diagnos av LAL-brist
LAL-brist utesluts med ett blodprov som mäter enzymaktiviteten i perifera lymfocyter eller leukocyter. Detta görs enklast med ett Dry Blood Spots-test (DBS). Enzymaktiviteten kan även mätas i helblod.

Fördelarna med att använda ett DBS-test är att det är lättare att transportera och att provet har en bättre stabilitet jämfört med ett helblodsprov. Filmen nedan visar – i några enkla steg – det korrekta sättet att använda sig av ett DBS-test för att garantera att provet håller en god kvalitet. Det handlar om hur provet ska tas, torkas, packas och transporteras.



Övriga stödjande utvärderingar:

LIPA-gentest
Ett DNA-test kan avgöra om patienten har mutationer i LIPA-genen, själva orsaken till den lägre enzymaktiviteten av LAL.

Vissa drabbade patienter kan ha mutationer som inte kan upptäckas på grund av begränsningar i genetisk sekvensering. Därför bör genetisk testning övervägas endast efter mycket noggrann analys av enzymaktiviteten.

Leverbiopsi
Leverbiopsi kan inte leda till definitiv diagnos av LAL-brist eftersom fynden vid biopsin inte behöver vara unika för LAL-brist. En leverbiopsi kan dock leda en in på misstanke om LAL-brist vid fynd av mikrovesikulär steatos.

Kliniker/sjukhus som hjälper till med enzymmätning

  • Biokemiavdelningen på NHS Greater Glasgow and Clyde Hospital i Glasgow, Storbritannien (DBS)
    Provtagningsanvisning »

  • Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
    Telefon: 031-343 01 70, 031- 342 24 25
    Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
    Remiss »

  • Metabolisk Laboratorium, Klinisk Genetisk Klinik, Rigshospitalet, Köpenhamn
    Kontakt »

Kliniker/sjukhus som hjälper till med LIPA-gentest

  • Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
    Telefon: 031-342 78 91
    Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
    Remiss »

  • Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm
    Telefon: 08-517 714 40
    Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
    Mer information »

dbstest
Beställ DBS-test här


diagnosalgoritm
Öppna LAL-brist diagnosalgoritm

Reiner Z, et al. Atherosclerosis. 2014;235(1):21-30.
Hamilton J, et al. Clin Chim Acta. 2012;413(15-16):1207-1210.
Abel F et al. EMJ Hepatol. 2016; 4(suppl 3):2-9
Bernstein DL, et al. J Hepatol. 2013;58(6):1230-1243.
AlexionAlexion Pharma Nordics AB, Vasagatan 7, 111 20 Stockholm, Sweden. Copyright © 2016, Alexion Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. Sitemap | Användarvillkor